台灣心臟超音波學會

報  名  表

會員編號：(忘記可不填)

報名編號：

姓　　名

身分證號碼

職　　稱

餐盒(必填)：£葷   £素  £不用餐

服務單位

(就讀學校)

部　　門

(科  系)

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聯絡地址

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(務必正確勾選)

c會員參加認證者，教育訓練課程報名費+甄試考試報名費3000元

c會員參加本教育訓練課程（只上課不認證考試） 1500元

c學生(請mail有效學生證電子檔至學會，只上課不認證考試)700元

c非會員參加本教育訓練課程（只上課不認證考試）3000元

現場報名參加本教育訓練課程一律3500元(現場報名無法認證及考試)

※  郵政劃撥戶名：台灣心臟超音波學會

※  帳號：19673844 (劃撥單通訊[備註]欄務必書寫姓名、課程名)

轉帳/劃撥日期及時間(必填)：________________________

(如無法事先繳費，務必事先mail或線上報名並註明現場繳費，未完成事先報名者，收費標準為現場報名3500元)

轉帳/劃撥人帳號及姓名：________________________

收據抬頭：________________________

請各位務必於2019.03.01(五)前完成線上報名或將報名表填妥後mail至學會，完成事先報名手續，秘書處收到後會以 MAIL 回覆完成報名手續，如未收到mail 回覆者，懇請來信確認完成報名。